Borelioza – objawy, diagnostyka oraz leczenie choroby z Lyme

Borelioza, krętkowica kleszczowa i choroba z Lyme to spotykane w literaturze nazwy najczęściej diagnozowanej choroby odkleszczowej, wywoływanej przez krętki przenoszone przez kleszcze z rodzaju Ixodes – przede wszystkim przez szeroko rozpowszechnionego w Polsce kleszcza pospolitego. Szacuje się, że każdego roku w Polsce borelioza dotyka dziesiątki tysięcy osób, z których wiele nie jest nawet świadomych zaistniałego zakażenia.

Borelioza z Lyme to ogólnoustrojowa choroba zakaźna. Szczególnie nieleczona lub rozpoznana zbyt późno może prowadzić do szeregu groźnych powikłań – od zmęczenia i zaburzeń snu po przewlekłe zapalenie stawów oraz porażenie nerwów ruchowych. Rozpoznanie stawia się w oparciu o dodatnie testy serologiczne oraz występowanie objawów klinicznych. Jako chorobę o etiologii bakteryjnej, boreliozę leczy się przy pomocy antybiotyków.

Borrelia burgdorferi – czynnik etiologiczny boreliozy

Czynnikiem chorobotwórczym boreliozy są mikroaerofilne, Gram-ujemne bakterie z kompleksu gatunków Borrelia burgdorferi, pod względem morfologicznym zaliczane do krętków. Zakażenia poprzedzające rozwój choroby z Lyme przypisuje się drobnoustrojom należącym do trzech gatunków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii oraz Borrelia afzelii, jednak przypuszcza się, iż do czynników etiologicznych boreliozy należeć mogą również inne gatunki krętków.

Nazwa gatunkowa B. burgdorferi pochodzi od nazwiska badacza, Willy’ego Burgdorfera, który w 1982 r. zidentyfikował ów patogen jako bakterię rezydującą w jelitach zakażonych kleszczy. Krętki te, spośród innych bakterii Gram-ujemnych, wyróżnia brak lipopolisacharydów w zewnętrznych strukturach osłon komórkowych. Największą rolę w etiopatogenezie boreliozy odgrywają lipoproteiny Osp, będące powierzchniowymi antygenami bakterii. Krętki Borrelia to pasożyty bezwzględne – oznacza to, że nie występują wolno w środowisku, lecz żyją jedynie w organizmach żywicieli: ludzi, kleszczy lub innych zwierząt. W niesprzyjających warunkach środowiska mogą tworzyć formy przetrwalne – cysty.

B. burgdorferi szczepu B31 jest trzecią w historii bakterią, której genom w całości zsekwencjonowano.

Rezerwuar i droga zakażenia krętkami Borrelia

Rezerwuarem krętków Borrelia jest ok. 300 gatunków ssaków (głównie gryzonie, jeleniowate oraz psowate), niektóre gatunki ptaków (kosy, drozdy) oraz gadów (jaszczurki). Z kolei wektorem drobnoustrojów są zakażone kleszcze z rodzaju Ixodes: przede wszystkim Ixodes ricinus, czyli kleszcz pospolity, najliczniej występujący w Polsce, oraz rzadziej Ixodes persulcatus i Ixodes trianguliceps. Kleszcze z punktu widzenia biologicznej taksonomii należą do pajęczaków. Występują powszechnie w lasach, na terenach podmokłych i bagiennych, przy brzegach rzek i jezior oraz w wysokich trawach – również w obrębie terenów miejskich.

Kleszcz ulega zakażeniu podczas pożywiania się krwią uprzednio zakażonego patogenem żywiciela. Pajęczak, do którego organizmu wniknęły krętki Borrelia, staje się wektorem – przekazuje bakterie wraz ze swoją śliną kolejnemu żywicielowi, człowiekowi lub innemu zwierzęciu. W ten sposób w środowisku, wraz z zakażaniem kolejnych żywicieli przez kolejne stadia rozwojowe kleszczy, utrzymuje się rezerwuar patogenu. Częstość występowania kleszczy zakażonych krętkami Borrelia waha się w różnych rejonach Europy od 3 do 34%. Statystycznie co siódmy osobnik I. ricinus jest nosicielem B. burgdorferi, przy czym w przypadku ok. 13% zakażonych kleszczy stwierdzono obecność więcej niż jednego gatunku patogennego.

Do zakażenia B. burgdorferi u człowieka dochodzi wyłącznie w wyniku przekazania patogenu wraz ze śliną wpitego w skórę kleszcza. Boreliozą nie można zakazić się w wyniku kontaktu z osobą zakażoną. Pajęczak, pożywiając się krwią, wstrzykuje do tkanek żywiciela swoją ślinę – poza ewentualnymi drobnoustrojami chorobotwórczymi, zawarte są w niej substancje zapobiegające krzepnięciu krwi, działające jako miejscowy środek przeciwbólowy, a także białka immunosupresyjne, zakłócające powstawanie odpowiedzi swoistej oraz nieswoistej za pośrednictwem ludzkiego układu immunologicznego. W związku z lokalizacją krętków w jelicie środkowym kleszcza, pomiędzy wpiciem się pasożyta w skórę żywiciela a przekazaniem patogenu wraz ze śliną mija trochę czasu – dlatego im szybciej kleszcz zostanie zauważony i usunięty, tym mniejsze jest ryzyko zakażenia żywiciela boreliozą.

Objawy kliniczne boreliozy

Jednym z pierwszych oraz najbardziej charakterystycznych objawów boreliozy jest tzw. rumień wędrujący – ciepłe w dotyku, z reguły rozszerzające swoje rozmiary zaczerwienienie skóry w formie płaskiej wysypki, występujące najczęściej w miejscu ugryzienia przez kleszcza, lecz mogące pojawić się również na innej części ciała. Na powierzchni rumienia mogą pojawić się pęcherze lub nawet, w niektórych przypadkach, zmiany martwicze. Między ukłuciem przez kleszcza a pojawieniem się rumienia może upłynąć nawet 28 dni, jednak warto wiedzieć, że nie u każdej osoby zakażonej krętkami Borrelia musi się on pojawić. Rumieniowi zazwyczaj nie towarzyszą dolegliwości bólowe ani swędzenie. Zmiana z reguły znika po upływie miesiąca, niezależnie od tego, czy zastosowano jakiekolwiek leczenie. Jej pojawienie się powinno zostać bezwzględnie skonsultowane z lekarzem.

Rumień wędrujący to nie jedyny skórny objaw mogący świadczyć o zakażeniu B. burgdorferi. U niektórych chorych, szczególnie u dzieci, można zaobserwować zanikowe zapalenie skóry – zmianę w postaci czerwono-szarych plam na nogach. W innych przypadkach wystąpić mogą chłoniaki limfocytowe – niebolesne, czerwono-błękitne guzy, zlokalizowane zwykle w obrębie małżowiny usznej, moszny lub sutków.

Do innych objawów boreliozy należą m.in.:

• nudności i wymioty
• uczucie sztywności karku
• nadwrażliwość na światło
• przemijające zaburzenia widzenia
• zaburzenia słuchu i koncentracji
• porażenie nerwów ruchowych – np. niedowład części twarzy
• drgawki, padaczka
• psychoza

Warto zwrócić uwagę na fakt, iż borelioza może objawiać się nietypowo, a symptomy mogą okazać się pozornie niezwiązane z wcześniejszym ukąszeniem przez kleszcza. Choroba z Lyme może w niespecyficzny sposób objawić się np. zapaleniem pęcherza, zaburzeniami potencji, stanami depresyjnymi czy rozregulowaniem cyklu miesiączkowego.

W przypadku ukąszenia, warto wykluczyć to, że kleszcz mógł przenosić chorobotwórcze patogeny. Więcej na temat specyfiki i kosztów badania kleszcza możesz przeczytać tutaj.

Diagnostyka choroby

W postawieniu rozpoznania boreliozy mogą mieć udział lekarze różnych specjalizacji. Jako choroba ogólnoustrojowa, borelioza atakuje wiele narządów – w zależności od występujących objawów, badanie pod kątem choroby z Lyme w celach diagnostycznych może zlecić w wyniku konsultacji lekarz specjalista chorób zakaźnych, ale także neurolog, okulista czy dermatolog.

W pierwszej kolejności wykonuje się oznaczenie przeciwciał przeciw krętkom Borrelia – immunoglobulin klasy IgM (świadczących o aktywnym zakażeniu) lub IgG (związanych z przebytym zakażeniem oraz wykształceniem pamięci immunologicznej). Na wczesnym etapie choroby stwierdzenie ich obecności może mieć jednak niewielką wartość diagnostyczną – przeciwciała takie obecne są również w surowicy osób zdrowych, które w przeszłości przeszły zakażenie B. burgdorferi, również w sposób bezobjawowy. W takiej sytuacji zatem wynik dodatni, bez współwystępowania charakterystycznych objawów, nie jest wystarczający do rozpoznania boreliozy i wymaga dodatkowej weryfikacji.

Standardowo, przeciwciała w surowicy pacjenta oznacza się z wykorzystaniem testu immunoenzymatycznego ELISA. Wynik potwierdza się, stosując technikę Western blot (Immunoblotting). Wynik badania serologicznego w dużej mierze zależy od stadium procesu chorobowego, a także ewentualnej stosowanej w międzyczasie antybiotykoterapii. Wyniku dodatniego spodziewać się można najwcześniej po 3-4 tygodniach od zakażenia krętkami Borrelia.

Inne podejście diagnostyczne to wykrywanie materiału genetycznego pochodzenia patogennego, czyli DNA bakterii, za pośrednictwem techniki PCR – łańcuchowej reakcji polimerazy – oraz jej modyfikacji (np. real-time PCR (qPCR), czyli ilościowej łańcuchowej reakcji polimerazy w czasie rzeczywistym). PCR to technika wysoce czuła – pozwala wykryć obecność w organizmie DNA bakterii patogennych w czasie, gdy ludzkie przeciwciała nie zostały jeszcze wytworzone. Może jednak dawać wynik dodatni w przypadku obecności martwych patogenów. Badania tego typu są droższe, a procedury bardziej skomplikowane – testów PCR nie wykonuje się rutynowo. Wskazane jest ich przeprowadzenie w przypadku podejrzenia zaawansowanego stadium choroby, wystąpienia nietypowych objawów czy wówczas, gdy oznaczenie poziomu przeciwciał w surowicy pacjenta jest niemożliwe lub byłoby niewiarygodne. Materiałem do badania, oprócz krwi, może być wycinek skóry bądź płyn mózgowo-rdzeniowy lub stawowy (pobrany drogą artrocentezy).

W nagłych i bardziej oczywistych przypadkach, rumień wędrujący, który wystąpił jako następstwo zgłoszonego lekarzowi ukłucia pacjenta przez kleszcza, często wystarcza ku temu, by wdrożyć leczenie boreliozy antybiotykami. Dodatkowe badania krwi w takich sytuacjach mogą okazać się zbędne – oznaczenie przeciwciał w surowicy we wczesnym stadium choroby nie będzie stanowiło wiarygodnej weryfikacji rozpoznania, jako że ich poziom na tym etapie choroby może być nieoznaczalny. Rumień natomiast – powiązany z ukąszeniem przez kleszcza – jest wystarczająco charakterystycznym objawem wskazującym na boreliozę.

Leczenie boreliozy

Boreliozę, jako chorobę o etiologii bakteryjnej, leczy się antybiotykami. Wykorzystuje się skuteczne w większości przypadków antybiotyki z grupy penicylin, cefalosporyn oraz tetracyklin. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, do antybiotyków pierwszego wyboru należą amoksycylina, doksycyklina oraz aksetyl cefuroksymu. Alternatywnie, jeśli u pacjenta występuje uczulenie lub nietolerancja wymienionych leków bądź z innego powodu środki te nie mogą zostać wdrożone (np. doksycyklina –niezalecana u dzieci i ciężarnych), w leczeniu mogą zostać zastosowane azytromycyna oraz klarytromycyna.

Wybór leku zależy od czasu wystąpienia i rodzaju objawów, czyli w dużej mierze od etapu (stadium) choroby i przebiegu procesu chorobowego. Właściwie opracowana oraz rzetelnie stosowana antybiotykoterapia zapewnia całkowite wyleczenie pacjenta w ponad 90% przypadków. Niekiedy choroba nawraca, co jest wskazaniem do powtórnego wdrożenia antybiotykoterapii. Stosowanie antybiotyków nie jest natomiast wskazane w przypadku dodatnich badań serologicznych bez współwystępowania klinicznych objawów choroby. Długotrwała terapia antybiotykowa sama w sobie niesie ryzyko groźnych powikłań, dlatego nie powinna być prowadzona przez zbyt długi czas.

Niektórzy pacjenci, przede wszystkim ci zmagający się z przewlekłą formą objawów, do pełnego powrotu do zdrowia wymagają leczenia wspomagającego (objawowego) lub rehabilitacji.

Skutki choroby i możliwe powikłania

Objawy utrzymujące się w okresie rekonwalescencji oraz po leczeniu boreliozy u pacjentów określa się mianem zespołu poboreliozowego. Należy do nich głównie przewlekłe uczucie zmęczenia oraz bóle stawowe i mięśniowe, które mogą utrzymywać się przez okres 6 miesięcy. Przyczyną występowania zespołu poboreliozowego jest najprawdopodobniej uszkodzenie tkanek powstałe w wyniku procesu chorobowego oraz osłabienie układu immunologicznego.

Nieleczona lub późno rozpoznana borelioza może przejść w formę przewlekłą choroby. Jej długotrwałymi objawami mogą być wówczas zaburzenia odżywiania, stany psychotyczne i depresja, zaburzenia świadomości oraz wzroku, otępienie, majaczenie oraz napady drgawkowe.

Nieprawidłowe leczenie lub jego brak zwiększają również ryzyko wystąpienia poważnych, długofalowych powikłań zdrowotnych. Należą do nich:

• powikłania neurologiczne
  • niedomykanie szpar powiekowych
  • zapalenie nerwu wzrokowego
  • porażenie nerwów twarzy
• powikłania sercowo-naczyniowe
  • kardiomiopatia rozstrzeniowa
  • zapalenie wsierdzia
  • zapalenie osierdzia
  • zapalenie mięśnia sercowego
• przewlekłe zapalenie stawów
• zapalenie płuc, mózgu lub opon mózgowych

Metody zapobiegania zakażeniu

W przeciwieństwie do kleszczowego zapalenia mózgu wywoływanego przez wirus KZM, borelioza nie jest chorobą, przed którą można uchronić się dzięki szczepieniom. Na rynku farmaceutycznym nie ma obecnie dostępnej szczepionki dla ludzi przeciw boreliozie. Ogólnodostępny jest natomiast preparat przeznaczony do szczepienia zwierząt.

Obecnie profilaktyka boreliozy u ludzi ogranicza się do unikania pokłucia przez kleszcze. W przypadku zaistniałych ukąszeń, przyczepione do ciała kleszcze należy niezwłocznie oraz w prawidłowy sposób usuwać, po czym obserwować miejsce po wkłuciu. Ryzyko zakażenia jest tym większe, im dłużej kleszcz pozostawał wpity w skórę żywiciela. Antybiotykoterapia jako profilaktyka po ukąszeniu przez kleszcza nie jest zalecana – leczenie wdraża się tylko w przypadku wystąpienia objawów chorobowych. Nie wykonuje się również rutynowo badań usuniętych kleszczy na obecność patogenu – sama obecność patogenu u kleszcza nie musi warunkować zakażenia, jak i nie każde odkleszczowe zakażenie poskutkuje rozwojem choroby. Profilaktykę poekspozycyjną stosuje się wyłącznie u osób dorosłych pochodzących spoza regionu endemicznego boreliozy w przypadku mnogich ukąszeń zaistniałych na takim terenie.

Szczepionka przeciw boreliozie

Szczepionka dla ludzi przeciw boreliozie dostępna była na rynku w latach 1998-2002. Mowa o preparacie LYMErix produkcji GlaxoSmithKline, opartym na antygenie powierzchniowym OspA – białku występującym w ścianie komórkowej B. burgdorferi. LYMErix został wycofany z rynku w związku z kontrowersjami dotyczącymi rzekomych powiązań między szczepieniem a wystąpieniem u osób zaszczepionych autoimmunologicznych skutków ubocznych oraz zapalenia stawów. Choć amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) oraz Centrum Kontroli i Prewencji Chorób nie wykazały podczas retrospektywnego dochodzenia istotnego statystycznie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepionką a zgłoszonymi działaniami niepożądanymi (w tym rzekomego wzrostu zachorowalności na zapalenie stawów wśród osób zaszczepionych), a badanie wskazujące na powiązanie między szczepieniem a wystąpieniem autyzmu zostało zdyskredytowane, firma GlaxoSmithKline podjęła decyzję o wycofaniu preparatu z uwagi na zaistniały w wyniku kontrowersji spadek sprzedaży.